Какво представляват разширените вени?

Разширените вени са патологично и необратимо изменение на стените на периферните вени с некомпетентност на клапния апарат и нарушено кръвоснабдяване. Вените с различна локализация са обект на варикозна трансформация, но най-често се засягат съдовете на повърхностната венозна мрежа на краката, поради което разширените вени обикновено означават заболяване на вените на долните крайници.

Как се появяват разширените вени?

При разширени вени само периферните повърхностни венозни съдове претърпяват патологична трансформация - това се дължи на структурните характеристики на стените и физиологията на изтичането на кръв от крайниците. Именно тези патогенетични моменти са определящи. Всички останали предразполагащи фактори засягат цялата съдова система, но не водят до характерни промени в централните вени и артерии от какъвто и да е калибър.

Нека разгледаме патогенезата на разширените вени:

1. Асептично възпаление. Започва от ендотела на вените и впоследствие се разпространява по цялата дебелина на съда. Задействащият механизъм в повечето случаи е забавяне на кръвния поток; има париетално групиране на клетъчни елементи на кръвта с левкоцитно търкаляне - групиране и "търкаляне" на левкоцити по повърхността на ендотела. С течение на времето се наблюдава тенденция към слепването им, което провокира отделянето на възпалителни медиатори. На този етап все още няма външни промени.
2. Ремоделиране на стените на повърхностните вени и клапи. Води до промени в плътността и еластичността. Това се улеснява от асептично възпаление, генетично обусловени дефекти в протеините на съединителната тъкан, механично микроповреждане на ендотела и някои други фактори. При засегнатите съдове способността за обратимо компенсиране на колебанията във венозното налягане е значително намалена и те стават ригидни.
3. Постоянно и прогресивно разширяване на лумена на засегнатите вени. Тези промени първоначално са доста локални; впоследствие патологичният процес се разпространява не само по дължината на един съд, но включва и други компоненти на периферната венозна мрежа.
4. Компенсаторно удължаване на засегнатата вена с образуване на изразени патологични завои. Образуват се характерни изпъкнали възли, които дават името на заболяването: „варикс“ се превежда от латински като „подуване“.
5. Развитие на клапна недостатъчност. Функционална недостатъчност на клапите в лумена на засегнатите повърхностни вени с обратен кръвен поток (вертикален рефлукс). Първоначално той има относителен характер и се проявява само със забележимо повишаване на периферното венозно налягане. Впоследствие повредата става абсолютна - стените на клапаните не се затварят напълно при никакви условия. Венозна стаза (стагнация на кръвта) се появява с образуването на венозна недостатъчност.
6. Включване в процеса на перфорантни вени. Те се наричат още комуникантни или комисурални. Патологичното им разширяване също е придружено от клапна недостатъчност, което допринася за патологичен кръвен поток от дълбоката венозна мрежа към повърхностната (хоризонтален рефлукс). Повишена венозна недостатъчност.

Всички тези промени са необратими и продължават дори при пълно елиминиране на провокиращи и предразполагащи фактори, поради което е невъзможно да се излекуват вече развитите разширени вени с помощта на консервативни методи; възможно е само частично да се компенсират нарушенията за известно време.

Причини за разширени вени

Разширените вени са полиетиологично заболяване, чието развитие се насърчава от външни и вътрешни (ендогенни) фактори. Основните причини за развитието на разширени вени:

• Наследствен фактор.
• Ниска подвижност, продължително седнало положение.
• При жени - промени в хормоналния статус по време на бременност, прием на орални контрацептиви и провеждане на хормонална заместителна терапия.
• Състояния, придружени от частично компресиране на тазовите вени: бременност (особено многоплодна бременност или протичаща с полихидрамнион), масови образувания в коремната кухина, някои чревни заболявания. Запекът и хроничните белодробни заболявания с кашлица, водещи до повишено вътреабдоминално налягане, водят до нарушаване на венозния отток на ниво таз.
• Повишено телесно тегло.

Всички хора са предразположени към развитие на разширени вени. Това се дължи на вертикалното положение на тялото, поради което под въздействието на гравитацията кръвта се насочва към дисталните части на долните крайници, а вените изпитват повишен стрес и по-лесно се деформират.

Симптоми и прояви на разширени вени

Симптомите на разширени вени на повърхностните вени на бедрото и крака включват:

• Видими промени в засегнатите вени. Разширените съдове са извити, прекомерно контурирани, тъмни, видими през кожата и изпъкнали. Пулсацията не е характерна за тях. С напредване на заболяването по краката се появяват локални възловидни изпъкнали образувания, които често образуват цели конгломерати и не изчезват напълно в легнало положение. При пациенти с повишено телесно тегло промените във вените често остават практически незабележими за дълго време, маскирани от прекомерна подкожна мазнина.
• Подуване на стъпалата и краката след продължително стоене и седене, вечер, при престой в условия на повишена околна температура. Такъв венозен оток не е придружен от цианоза на дисталните крайници, която може да се наблюдава при сърдечна недостатъчност. Те намаляват и дори изчезват след почивка (включително нощен сън), при поддържане на краката в повдигната позиция, след извършване на специална гимнастика за активиране на „мускулната помпа“ на подбедрицата. Подуването е един от първите признаци на хронична венозна недостатъчност при разширени вени.
• Усещане за тежест и пълнота в краката, дори при липса на очевидно подуване. Такива оплаквания се появяват при състояния, които спомагат за патологично отлагане на кръв в дисталните части на долните крайници. Дискомфортът се наблюдава най-често вечер и след дълъг престой в изправено положение с малко физическо натоварване.
• Признаци на исхемия на мускулите на крайниците, засегнати от разширени вени: повишена мускулна умора, понякога крампи.
• Неприятни усещания в краката, обикновено се засилват с увеличаване на отока поради реакцията на меките тъкани и клоните на периферните нерви на крака към компресия от излишно количество междуклетъчна течност. Друга възможна причина за такива парестезии са дисметаболитните трофични нарушения.
• Видими трофични нарушения на кожата и подлежащите меки тъкани. Това може да бъде сух или екзематозен дерматит, хиперпигментация, липодерматосклероза (удебеляване, втвърдяване на дермата и тъканта), язви.

Симптомите на разширени вени на долните крайници се появяват доста рано, въпреки че не всички пациенти обръщат внимание на тях навреме. Редът, в който се добавят нови функции, може да е различен. При някои пациенти първоначално се забелязва козметичен дефект под формата на ясно променени вени, докато при други заболяването дебютира под формата на венозна недостатъчност.

Етапи

Етапите на разширените вени се определят според класификацията на CEAP:

• C0 - няма признаци на патология;
• C1 - наличие на ретикуларни разширени вени или телеангиектазии;
• С2 - разширени вени;
• C2r - рецидивиращи разширени вени;
• C3 - подуване на крайника;
• C4a - трофични промени: хиперпигментация или венозна екзема;
• C4b - трофични промени под формата на липодерматосклероза или бяла атрофия на кожата;
• C4c - corona venosus на стъпалото;
• C5 - продължителна трофична язва;
• C6 - отворена трофична язва.
• C6r - рецидивираща отворена трофична язва.

Класификацията CEAP е създадена през 1994 г. и сега е международна и общоприета. Използва се от флеболози при поставяне на диагноза.

Например при клас С1 се отбелязва само козметичен дефект - разширени ретикуларни вени с около 1 мм. в диаметър, а при C4c вече не е възможно да не се забележат сериозни трофични смущения.

Диагностика

Основният преглед за потвърждаване на диагнозата разширени вени на долните крайници и изясняване на степента и характера на нарушенията включва:

• Клиничен преглед. Флебологът установява хода и състоянието на видимите повърхностни вени, промените в кожата и меките тъкани и наличието на оток. Извършват се функционални тестове за оценка на вертикалния рефлукс и идентифициране на приблизителното ниво на хоризонтален рефлукс. Проучването на пациента е насочено към изясняване на предразполагащите и провокиращи фактори, продължителността и особеностите на развитието на заболяването.
• Ултразвуково изследване. В случай на разширени вени най-информативният не е конвенционален ултразвук, а оценка на кръвния поток с помощта на доплеров доплеров ултразвук (USD). Изследването показва скоростта на движение на кръвта, наличието на патологичен вено-венозен рефлукс и нарушена съдова проходимост. Тази информация е необходима на лекаря, за да избере необходимия режим на лечение.
• Хемостазиограма (кръвни тестове за цялостна оценка на коагулационната система).

Според показанията се извършва мултисрезова компютърна томография (MS CT) - високотехнологично изследване в някои случаи се превръща в основна техника за определяне на картината на увреждане на венозната система.

В съвременната медицина се използват и други диагностични техники - плетизмография, лазерна доплерова флоуметрия. Те не са достъпни за широк кръг пациенти; получените резултати обикновено не са критични при определяне на тактиката на лечение. Обикновено е достатъчен основен преглед, който при необходимост се допълва от консултации със специализирани специалисти (ендокринолог, хематолог, кардиолог и други). Преди това бяха разграничени няколко етапа на разширени вени на краката. Понастоящем, когато поставят диагноза, флеболозите използват класификацията на хроничните венозни заболявания на CEAP, която включва характеристики на случая според клинични, етиологични, анатомични и патофизиологични характеристики.

Опасността от разширени вени

Много хора смятат, че разширените вени на долните крайници са предимно козметичен проблем. Наистина, често външната непривлекателност на краката с възлести, изпъкнали синьо-виолетови съдове или паякообразни вени е основната причина за посещение при лекар.

Патологично разширените периферни вени са състояние, което не бива да се подценява. Това може значително да влоши благосъстоянието на пациента и дори да доведе до потенциално животозастрашаващи усложнения. И това се дължи преди всичко на развитието на хронична венозна недостатъчност поради персистиращи и прогресиращи хемодинамични нарушения. Възможни са и други неприятни последици.

Последици от напреднали разширени вени:

• Значително влошаване на качеството на живот на пациента. Значителен дискомфорт и дори намалена работоспособност при разширени вени се причиняват от синдром на тежки крака, подуване, нощни крампи, лошо зарастващи и повтарящи се язви.
• Промени в меките тъкани с намаляване на външната привлекателност на краката, което е особено важно за жените. Освен това хиперпигментацията, липодерматосклерозата и следите от зараснали язви обикновено продължават дори след отстраняване на засегнатите вени, особено ако хирургичното лечение е извършено на фона на вече развити изразени трофични нарушения.
• Кървене от спукани разширени възли или вени на дъното на трофични язви.
• Развитие на тромбоза и тромбофлебит на повърхностните вени. Той е изпълнен не само с локални хемодинамични нарушения и възпаления, но и с отдалечена тромбоемболия с инфаркти на различни органи и остри животозастрашаващи състояния.
• Дълбоката венозна тромбоза е още по-опасно състояние по отношение на тромбоемболия.

Вече развитите усложнения на разширените вени на повърхностните вени на бедрото и крака не само влияят негативно върху състоянието на пациента и прогнозата на заболяването. Те значително намаляват вероятността за получаване на бърз и достатъчен резултат дори при използване на радикални методи на лечение.

Винаги ли е опасно заболяването?

Варикозната болест на долните крайници с клапна недостатъчност на сафенозните вени не е единственият възможен вариант на тази патология. Има и така наречената „козметична“ версия на разширените вени. Според класификацията на хроничните венозни заболявания CEAP е C1, характеристики на формата:

• Увреждане на малки интрадермални съдове с диаметър до 3 mm. Те могат да бъдат субепидермални или ретикуларни.
• Появата на паяжини, ретикуларни разширени вени под формата на фина повърхностна мрежа.
• Липса на вертикален или хоризонтален патологичен венозен рефлукс. Засегнатите малки съдове нямат клапи и комуникират само с малките притоци на сафенозните вени с помощта на захранващ крак. Те събират кръв от отделни сектори на дермата и я дренират в по-големи, по-дълбоки съдове. Нарушеният кръвен поток на това ниво не допринася за развитието на хронична венозна недостатъчност.

Този ход на заболяването не води до развитие на клинично значими усложнения. Всъщност дискомфортът при пациентите се дължи на козметичен дефект. Но това не означава, че човек с наличие на паякообразни вени е изключен от увреждане на вени с по-голям калибър. В такава ситуация вече не се диагностицира C1, а C2 и следващите класове според CEAP класификацията.

Лечение на разширени вени

Лечението на разширените вени трябва да започне не с развитието на усложнения, а на етапа на първични промени и минимално изразени признаци на венозна недостатъчност. Можете да очаквате бързо настъпване на очаквания ефект, пълна регресия на симптомите и ниска вероятност от рецидив. Лечението на напреднали разширени вени няма да бъде толкова ефективно. Понякога неговата задача ще бъде само да намали скоростта на прогресиране на заболяването, да създаде условия за заздравяване на трофични язви и да намали тежестта на хроничната венозна недостатъчност.

Като цяло всички методи за лечение на разширени вени на долните крайници могат да бъдат разделени на нехирургични (консервативни) и хирургични (радикални). Традиционно повечето пациенти предпочитат щадящи техники, като отлагат решението за операция, докато не се развият усложнения, които не могат да бъдат коригирани. И много от тях дори не се консултират с лекар, прибягвайки до самолечение. Самолечението често води до усложнения на патологията.

Консервативно лечение

Режимът на консервативно лечение на разширени вени включва:

• Лекарствена системна терапия. Насочен към подобряване на реологичните свойства на кръвта за предотвратяване на тромбоза, постигане на противовъзпалителен ефект, повишаване на еластичността на съдовата стена и стимулиране на регенерацията на тъканите.
• Местна лекарствена терапия (мехлеми, кремове, гелове). Външните агенти са предназначени да подобрят микроциркулацията, да намалят отока, да повишат тонуса на вените и да лекуват трофични язви.
• Терапевтичните упражнения повишават ефективността на мускулната помпа на долната част на крака и по този начин подобряват изтичането на кръв от краката.
• Използване на компресионни чорапи. Компресионните чорапи и чорапогащи осигуряват дозирана компресия на повърхностно разположени вени, което намалява склонността към отлагане на кръв и оток, подобрява благосъстоянието и намалява вероятността от тромбоза.
• Физиотерапия. Те се използват главно при липса на отворени трофични язви и извън острия стадий на тромбофлебит. Използват се апаратна пневмокомпресия, дарсонвализация, галванизация, UHF терапия, UV терапия, хидротерапия и озонотерапия. Целите на физиотерапията включват подобряване на венозния и лимфен отток, подобряване на микроциркулацията, стимулиране на регенерацията и намаляване на тежестта на дискомфорта.

Лекарствата няма да върнат здравословния кръвен поток към вече променените вени; те ще останат извити и разширени. И дори леко повишаване на тонуса на съдовата стена под въздействието на флеботоника няма да може напълно да коригира клапната недостатъчност.

Не трябва да очаквате високи резултати от консервативното лечение. Това ще намали болката и подуването, ще намали риска от тромбоза и ще подобри заздравяването на трофичните разстройства. Но е невъзможно да се спаси пациентът от разширени вени и да се предотврати по-нататъшното прогресиране на заболяването, като се използва консервативен подход.

Хирургично лечение

Инвазивен (хирургичен) метод за лечение на разширени вени е насочен към изключване на засегнатия съд и основните му притоци от общия кръвен поток (чрез отстраняване или заличаване) и елиминиране на хоризонталния венозен рефлукс. Не влошава тъканната исхемия, подобрява трофиката чрез значително намаляване (или дори елиминиране) на венозния застой. Това лечение не само премахва козметичния дефект, но също така помага да се справите с хроничната венозна недостатъчност.

Класически хирургични методи за лечение на разширени вени на долните крайници:

• Кросектомията е пълно пресичане на лигирана голяма повърхностна вена на мястото, където тя се влива в дълбоката венозна мрежа.
• Флебектомия - отстраняване на повърхностна вена, засегната от разширени вени (голяма или малка сафена). Извършва се чрез стрипинг (издърпване, издърпване) на съда с помощта на инструменти през малки разрези. В момента се комбинира с кросектомия и отстраняване на притоци.
• Минифлебектомия – отстраняване на големи перфоратори и трибутери чрез малки разрези или пункции.

Дълго време основният метод на хирургично лечение беше отворената хирургия, техните недостатъци:

• Значителна загуба на кръв;
• Кръвоизливи в хирургическата област, понякога изискващи повторна операция за евакуиране на кръвта.
• Лимфостаза поради пресичане на лимфните съдове.
• Синдром на силна болка.
• Дълготрайна инвалидност.

Модерна алтернатива на хирургията

Ендоваскуларните техники се считат за минимално инвазивни интервенции; те не изискват разрези. Те не са толкова травматични и не отстъпват по ефективност на класическите операции. Усложненията и рецидивите след тях са по-редки, отколкото след операциите.

Минимално инвазивни методи:

• Лазерна облитерация
• Склеротерапия/Криосклеротерапия
• Радиочестотна облитерация.

При минимално инвазивните методи засегнатата от разширените вени вена не се отстранява, както при класическите операции. Стената му се облъчва отвътре с лазерна или радиочестотна енергия, а по време на склеротерапията - със склерозиращо лекарство. Това провокира „слепване” на съда и последващото му фиброзиране и заместване със съединителна тъкан. Това затваряне на лумена на съда се нарича облитерация. А при RFM на звездите те всъщност се изпаряват под въздействието на радиочестотни вълни.